Regístrate
Estoy accediendo a esta sección porque mi médico me ha recomendado registrarme.
Complete el siguiente formulario para registrarse y disfrutar de todos los beneficios que tenemos en nuestro Programa de Pacientes Conectando Juntos.
Declaro que previamente fui informado de manera clara y adecuada acerca de los siguientes aspectos relacionados con el Programa Conectando Juntos sobre los cuales manifesté estar de acuerdo con lo siguiente:
- 1. Un profesional de la salud del Programa me dará educación en relación con la enfermedad y su tratamiento de conformidad con la prescripción realizada por mi médico tratante.
- 2. En desarrollo del Programa podré recibir tratamientos de inicio del medicamento recetado por mi médico tratante. No obstante, lo anterior el Programa Conectando Juntos, al ser un programa de apoyo, no tiene carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre la casa productora del tratamiento, pacientes y el cuerpo médico; está basado en los lineamientos éticos respetando decisiones médicas. En todo caso, autorizo para que, en desarrollo del Programa, se me remita información relacionada con el medicamento que me ha sido prescrito, así como cualquier elemento de utilidad relacionado con el uso adecuado del medicamento.
- 3. Como parte del acompañamiento educativo del Programa, se me podrá brindar asesoría en el proceso administrativo para solicitar el medicamento prescrito por mi médico tratante a la EPS.
- 4. Igualmente fui informado de que en desarrollo del Programa Conectando Juntos podré recibir el servicio de Transporte ocasional a pacientes formulados con los medicamentos inscritos en el Programa como parte del apoyo a pacientes para que asistan a sus citas médicas, radicación de documentos ante la EPS/IPS y exámenes de control.
- 5. Podré acceder de manera parcial o total a las actividades de apoyo antes mencionadas siempre que las mismas hagan parte de las actividades aprobadas por el Programa para el tratamiento o medicamento prescrito por mi médico tratante.
- 6. Asímismo, fui informado de los riesgos asociados al uso del medicamento queme fue prescrito, a los cuales estaré potencialmente expuesto. En igual sentido, declaro que he leído el inserto para pacientes que se encuentra en la caja del medicamento que me fue prescrito y que, por lo tanto, entiendo y acepto los riesgos asociados al uso de dicho medicamento.
Por medio del presente documento y de manera previa a la aceptación de participación en el programa, declaro libre y voluntariamente lo siguiente:
1. Que el Dr. , me ha informado las condiciones y beneficios del Programa Conectando Juntos, de AstraZeneca Colombia S.A.S, sus afiliadas, subsidiarias y cualquier otra entidad del Grupo AstraZeneca (en adelante, “AstraZeneca”), y en consideración al diagnóstico realizado por mi médico tratante me han informado acerca de los beneficios del Programa Conectando Juntos.
2. Manifiesto que es mi interés participar en el Programa para recibir total o parcialmente los beneficios que puedo recibir del Programa Conectando Juntos.
3. Entiendo y reconozco que las actividades realizadas en el Programa Conectando Juntos, no reemplazan el diagnostico, recomendaciones y/o tratamientos prescritos por mi médico.
4. Que entiendo que el Programa Conectando Juntos busca orientar e informar a los pacientes, sus familias y al grupo de salud sobre el uso adecuado de los medicamentos prescritos, proporcionar información y educación en la enfermedad y brindar información y educación sobre la patología.
5. Que fui informado(a) de que el Programa Conectando Juntos es realizado por intermedio de un tercero contratado por AstraZeneca.
6. Que se me ha informado que el responsable de los Datos Personales será AstraZeneca , y el encargado del tratamiento de los mismos será el o los terceros designados por AstraZeneca para el efecto, sea que estén dentro o por fuera de Colombia.
7. Que estoy de acuerdo en suministrar de forma libre y espontánea, al encargado del Programa, información personal, incluida aquella que involucre datos sensibles relacionados con mi salud, con mi tratamiento y con los medicamentos formulados por mi médico tratante, los cuales autorizo a tratar única y exclusivamente para los fines de ejecución de los programas de pacientes.
8. Que fui informado(a) de que tengo derecho a: realizar solicitudes en relación con el uso que se dé a mis datos; conocer, actualizar, rectificar, modificar, sustituir, acceder, solicitar la supresión de mis datos personales o revocar la autorización otorgada, salvo que tenga algún deber legal de permanecer en la base de datos, o que mis datos sean requeridos para el cumplimiento de obligaciones contractuales. Para cualquier solicitud o requerimiento relacionado con los datos personales proporcionados, puedo contactar a las líneas del Programa Conectando Juntos 018000958020.
9. Fui informado de que el tratamiento de mis datos será realizado bajo estrictas medidas de seguridad y confidencialidad, y ateniendo a lo establecido en la Política de Protección de Datos Personales aplicable a los programas, a la cual podré acceder a http://www.astrazeneca.com/colombia.
10. Autorizo que, en cualquier momento, si AstraZeneca así lo requiere, transmita mis datos personales a un tercero, ubicado dentro o por fuera de Colombia, que podrá actuar como encargado de los datos, para que el tratamiento de los mismos se realice única y exclusivamente con los fines aquí descritos.
11. Autorizo a AstraZeneca y a los encargados designados por aquel para el efecto, sea que estén ubicados dentro o por fuera de Colombia, para que directa o indirectamente almacenen y usen, durante mi permanencia en el Programa, la información que yo les suministre, conforme a sus políticas de tratamiento de la información, para fines de contacto, estadísticos, administrativos, médicos o científicos, estando dichas personas y entidades en la obligación de mantener dicha información en confidencialidad y reserva, Igualmente, autorizo al encargado, para que directa o indirectamente comparta mi información, incluyendo los Datos Sensibles con mi Médico Tratante y/o mi EPS y/o mi IPS.
12. Se me informó que bajo ninguna circunstancia se proporcionará mis datos personales o datos que permitan identificarme a AstraZeneca., no obstante lo anterior, AstraZeneca solo podrá tener acceso a los datos personales a través del área de Farmacovigilancia y médica para dar cumplimiento a dichas obligaciones legales.
13. Entiendo que el Programa podrá ser suspendido o terminado en cualquier momento dando un previo aviso, sin que esta decisión tenga incidencia o afecte mi tratamiento o la relación con mi médico por lo que no habría lugar a reclamaciones.
14. Entiendo que el Programa Conectando Juntos al ser un Programa de apoyo no tiene ningún carácter comercial, de manera que no implica ningún compromiso entre el laboratorio, médico y paciente, basados en los lineamientos éticos respetando siempre el criterio médico.
15. Que en razón de lo anterior y en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, como titular de los datos personales tendré derecho a conocer las Políticas de tratamiento de la información de AstraZeneca, los encargados designados por este dentro o por fuera de Colombia.
16. Que doy mi autorización para que el Responsable y/o Encargado del tratamiento de mis datos personales me envíe al correo físico, electrónico, celular o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de cualquier otro medio análogo y/o digital de comunicación cualquier tipo de información relacionada con el desarrollo del Programa Conectando Juntos, y cualquier información que considere relevante para mi salud.
17. Que entiendo que se denomina: Evento Adverso” (EA) a cualquier condición médica no deseada que se genere tras el consumo de un medicamento o el sometimiento a una prueba médica; y que se me ha informado que podré reportar cualquier EA relacionado con algún producto de AstraZeneca. que yo hubiese utilizado, en caso de presentarse, a mi médico tratante en el marco del Programa Conectando Juntos y directamente al programa.